Questionário de Cefaleia

Identificação do Paciente

Nome completo:

CPF: * Obrigatório. Será usado para acessar seu histórico e diário de dor.

Email: Telefone:

Data de nascimento: Idade atual:

1. Idade de Início e Frequência Geral

Quando começaram as cefaleias mais frequentes?

Antes dos 10 anos Entre 10-20 anos Entre 20-30 anos Entre 30-40 anos Após 40 anos

Idade exata: anos

Quantas crises por mês, em média?

Menos de 1 por mês 1-4 por mês (ex: 1 por semana) 5-14 por mês (ex: 2-3 por semana) 15 ou mais por mês (ex: quase todo dia)

Número exato por mês:

Quantos dias por mês você está completamente livre de dor de cabeça e se sente "claro de mente"?

0-5 dias 6-15 dias 16-25 dias 26-30 dias

Número exato: dias

2. Sinais de Aviso Antes da Dor (Prodrome ou Aura)

Você tem sinais de aviso até 48 horas antes da dor começar?

Bocejos incontroláveis Mudança de humor (ex: irritado, deprimido, eufórico) Cansaço extremo ou fadiga Dificuldade cognitiva (confusão, concentração) Desejo intenso por comida específica Sede excessiva ou aumento da urina Rigidez ou dor no pescoço Nenhum sinal

Sintomas de aura antes ou durante a dor? (Sintomas neurológicos como: distúrbios visuais - pontos cegos, luzes piscando, linhas em ziguezague; formigamento nas mãos/rosto; dificuldade para falar ou encontrar palavras)

Aura visual (luzes, pontos cegos, ziguezague) Aura sensitiva (formigamento, dormência) Aura de fala (dificuldade para falar ou palavras) Aura motora (fraqueza em braço/perna) Nenhum

Em quantos % das crises você tem aura? %

A aura acontece:

Junto com a dor Até 1 hora antes da dor

Duração típica da aura: minutos

3. Início e Localização da Dor

Onde a dor começa tipicamente?

Pescoço Ao redor de um olho ou região temporal Um lado da cabeça Ambos os lados Toda a cabeça

Local exato:

Quando a dor é em um lado, sempre é o mesmo lado?

Sim, sempre o mesmo lado Não, alterna entre os lados Não se aplica (dor não é unilateral)

Duração da crise SEM tomar medicação nenhuma:

Menos de 4 horas Entre 4 e 72 horas (1 a 3 dias) Mais de 72 horas (mais de 3 dias)

Duração típica:

Já teve crises com duração extrema?

Sim, já tive crises durando mais de 3 horas Sim, já tive crises durando mais de 3 dias Não, minhas crises sempre duram menos de 3 horas

4. Qualidade e Intensidade da Dor

Como é a dor? Marque principal e secundária se aplicável.

Pulsátil ou latejante Pressão ou aperto (ex: faixa apertada) Perfuração ou facada (ex: picada de gelo) Queimação ou dor aguda

Outra:

Intensidade inicial da dor (escala 0-10): 5/10

Intensidade máxima (escala 0-10): 5/10

Tempo para atingir intensidade máxima:

Menos de 5 minutos 5-30 minutos 30 minutos a 2 horas Mais de 2 horas

Tempo exato: minutos

5. Horário e Despertar

Horário típico das crises?

Ao acordar pela manhã Durante o dia (manhã ou tarde) Noite ou madrugada Sem padrão definido

As crises acordam você do sono?

Sim, toda semana Sim, frequentemente (2-3 vezes por mês) Sim, mas raramente (menos de 1 vez por mês) Não, nunca acorda do sono

6. Sintomas Associados Durante a Crise

Sintomas que acompanham a dor de cabeça:

Fotofobia (incômodo com luz normal do ambiente, precisa ficar no escuro) Fonofobia (incômodo com ruídos normais, precisa de silêncio) Osmofobia (incômodo com cheiros que normalmente não incomodam) Náusea (enjoo, mal-estar no estômago) Vômito (chega a vomitar durante a crise) Olho vermelho e lacrimejando do lado da dor Nariz entupido ou escorrendo do lado da dor Pálpebra caída ou pupila menor do lado da dor Nenhum dos sintomas acima

Pele sensível ao toque durante a crise?

Sim, o couro cabeludo fica dolorido ao toque, pentear cabelo dói Sim, o rosto fica sensível (toque leve incomoda) Não, a pele mantém sensibilidade normal

7. Comportamento Durante a Crise

O que você prefere fazer fisicamente durante a crise?

Deitar imóvel no escuro e em silêncio Sentar quieto, evitando movimento Andar, balançar ou me mexer (movimento alivia) Tanto faz, a posição não influencia

8. Duração e Pós-Crise

Quanto tempo dura a dor intensa?

15-180 minutos (15min a 3 horas) 4-72 horas (4h a 3 dias) Mais de 72 horas (mais de 3 dias)

Tempo exato:

Como se sente após a dor intensa acabar?

Fadiga, cansaço ou sensação de "ressaca" Confusão mental ou lentidão de raciocínio Fome excessiva ou alterações intestinais Volta ao normal imediatamente

Observações adicionais sobre o pós-crise:

Sintomas entre crises (ex: dor leve, fotofobia)?

Sim, frequentemente (mais da metade dos dias) Sim, metade dos dias Sim, mas raramente (menos de 2 dias por semana) Não, sem sintomas entre as crises

💊 Frequência de uso de analgésicos/medicamentos para dor:

Mais de 15 dias por mês 10-15 dias por mês 5-9 dias por mês Menos de 5 dias por mês Raramente ou nunca uso

Número exato de dias por mês:

Quais medicamentos usa habitualmente?

9. Gatilhos Identificados

O que desencadeia suas crises? (Marque tudo que se aplica)

Estresse emocional ou físico Mudanças no sono (dormir muito pouco ou demais) Pular refeições ou ficar em jejum Consumo de álcool Odores fortes (perfumes, produtos de limpeza) Mudanças climáticas (calor, frio, umidade) Mudanças hormonais (menstruação, menopausa) Alimentos específicos Luzes fortes ou piscantes Não consigo identificar gatilhos

Outros gatilhos identificados:

10. Impacto na Vida

Quantos dias por mês a cefaleia impede trabalho/escola/atividades?

0-3 dias 4-9 dias 10 ou mais

Número exato: dias

Impacto entre crises (preocupação, medo da próxima)?

Sim, me preocupo e altero planos com frequência Às vezes me preocupo, mas não altera muito minha vida Não me preocupo entre as crises

Escala MIDAS - Impacto da Dor de Cabeça

Nos últimos 3 meses:

1. Quantos dias você perdeu de trabalho/escola devido à dor de cabeça? dias

2. Em quantos dias sua produtividade no trabalho/escola foi reduzida pela metade devido à dor de cabeça? dias

3. Quantos dias você não conseguiu fazer tarefas domésticas devido à dor de cabeça? dias

4. Em quantos dias sua capacidade para tarefas domésticas foi reduzida pela metade devido à dor de cabeça? dias

5. Quantos dias você perdeu atividades familiares, sociais ou de lazer devido à dor de cabeça? dias

Pontuação MIDAS: 0 pontos

Calcule preenchendo os campos acima

Escala GAD-7 - Avaliação de Ansiedade

Nas últimas 2 semanas, com que frequência você se sentiu incomodado pelos seguintes problemas?

Nenhuma vez Vários dias Mais da metade dos dias Quase todos os dias

1. Sentir-se nervoso, ansioso ou muito tenso

2. Não conseguir parar ou controlar as preocupações

3. Preocupar-se muito com coisas diferentes

4. Dificuldade para relaxar

5. Ficar tão agitado que é difícil permanecer parado

6. Ficar facilmente irritado ou chateado

7. Sentir medo como se algo terrível fosse acontecer

Pontuação GAD-7: 0 pontos